ultimo aggiornamento: 5 Dicembre 2022 alle 11:04
descrizione
Patologia conseguente alla compressione del nervo ascellare: frequentemente si manifesta con dolore ed algia localizzati nella parte posteriore della spalla, spesso esacerbati dal movimento di allontanamento del braccio (abduzione), di rotazione esterna (extra-rotazione) o come conseguenza dell’atto di portare il braccio sopra la testa; la compressione a livello della faccia posteriore della testa dell’omero (trochite), scatena, il più delle volte, dolori lancinanti. Usualmente sono presenti anche sensazioni di disagio e fastidio, disestesia o parestesia, con intorpidimento e formicolii irradiati lungo il braccio.
il nervo ascellare
La Sindrome del Nervo Ascellare è l’espressione dello schiacciamento del nervo circonflesso (o nervo ascellare); per il fatto che il nervo attraversa il “quadrilatero di Velpeau”, per penetrare nella regione posteriore della spalla, dove viene compresso contro l’omero dal muscolo piccolo rotondo e muscolo grande rotondo (a livello del cosiddetto “triangolo dei muscoli rotondi“), è detta “Sindrome dello spazio quadrilatero di Velpeau“.
Il nervo ascellare, chiamato altresì nervo circonflesso, è un nervo misto (sensitivo e motorio) che origina dalle radici spinali C5 – C6, anche se, secondo alcuni autori, sono presenti fibre provenienti da C7: la parte motoria del nervo controlla il muscolo piccolo rotondo ed il muscolo deltoide, mentre la parte sensitiva innerva la cute che ricopre il deltoide, la regione superiore della faccia laterale del braccio e l’articolazione gleno-omerale.
Una volta usciti dal rachide, i nervi spinali entrano dapprima nel tronco superiore del plesso brachiale (divisione posteriore), per poi, attraverso la corda posteriore dello stesso, dare origine ad un ramo terminale definito, appunto, nervo ascellare; una volta staccatosi dalla corda posteriore, il nervo attraversa il quadrilatero di Velpeau, in cavità ascellare, per raggiungere la loggia posteriore del braccio. In questo spazio quadrangolare, assieme al nervo ascellare decorre anche l’arteria circonflessa (dalla cui vicinanza deriva il secondo nome di questo nervo): la compressione del nervo, a questo livello, può essere considerata la causa principale del quadro sintomatologico.
quali cause?
Lo spazio quadrangolare è detto anche “quadrilatero omero-tricipitale” proprio perché la diafisi dell’omero e il capo lungo del muscolo tricipite brachiale delimitano il lato mediale e quello laterale di questa finestra: è attraverso questo iato che i nervi ed i vasi accedono posteriormente al cavo ascellare; il muscolo piccolo rotondo (superiormente) e il muscolo grande rotondo (inferiormente) rappresentano i rimanenti due lati.
La contrazione contemporanea della componente muscolare comprime sia il nervo ascellare, sia l’arteria circonflessa posteriore contro l’omero: l’effetto ghigliottina che ne deriva causa ipossia nei distretti irrorati da questa arteria, con possibili distrofie dei tessuti muscolari e dermo-connettivali, associati a discinesie e disestesie per la pressione esercitata sul nervo. La compressione può dipendere da molte cause, ma alcune condizioni assumono carattere predisponente: la presenza di stress meccanici ripetitivi o l’eccessivo sovraccarico dell’articolazione della spalla sono sicuramente fattori eziopatogenetici rilevanti; esempi possono essere non solo gli sport dove vengono effettuati lanci (baseball, lancio del giavellotto) o “attività overhead”, ma anche il nuoto competitivo. La tendenza ad avviare bambini allo sport agonistico in età sempre più precoce, è un fattore di rischio per l’insorgenza della Sindrome del Nervo Ascellare e per le patologie della spalla.
La contemporanea contrazione dei muscoli che costituiscono lo spazio quadrangolare o movimenti che ne provochino il rapido stiramento, soprattutto alla presenza di cofattori eziologici, quali l’instabilità articolare conseguente a deficit funzionale della cuffia dei rotatori o la presenza di una sindrome del sottoscapolare, possono essere considerati un elemento causale, nella genesi della Sindrome del Nervo Ascellare. La compressione può verificarsi, anche, come conseguenza dell’uso di zaini o spallacci molto pesanti, potendo dimostrarsi il fattore scatenante dell’insorgenza di sintomatologia acuta; l’errato uso di stampelle ascellari può essere un’altra situazione in grado di provocare un quadro infiammatorio che coinvolge il nervo.
Lo schiacciamento del nervo può essere statico, assumendo un andamento continuo, o dinamico, con conseguente sintomatologia intermittente: solitamente, il fenomeno si verifica in giovani adulti, con attitudini atletiche, di età compresa tra i 20 e i 40 anni, pur potendo manifestarsi in ogni fascia di età, anche in assenza di una storia di traumi significativi o ripetitivi.
lesioni traumatiche
Lesioni da impatto ad alta velocità, traumi contusivi o contusioni sulla superficie posteriore della spalla, con o senza la presenza di lacerazioni o emorragie ed ematomi, devono essere considerati un fattore predisponente, anche se la causa traumatica più frequente di Sindrome dello spazio quadrilatero, è la lussazione (o dislocazione) della spalla.
La presenza di ematomi nell’area, di cisti o geodi nella zona inferiore del cercine della glenoide scapolare, solitamente, è la conseguenza di una frattura del labbro glenoideo della scapola: la genesi delle cisti, molto frequenti negli atleti, è simile a quella delle cisti meniscali del ginocchio; la lesione del labbro glenoideo determina l’estrusione del liquido sinoviale articolare nei tessuti adiacenti attraverso la frattura labbro-capsulare.
sintomi
Possono essere piuttosto eterogenei, acuti o cronici, continui o intermittenti, dipendendo anche dai distretti coinvolti e dai differenti gradi di lesione del nervo: il dolore, in genere importante, si presenta come sordo e intermittente: spesso è localizzato nella regione postero-laterale della spalla ed è esacerbato dall’abduzione attiva e dalla extra-rotazione dell’omero.
La digitopressione sull’entesi (zona di inserzione a livello del trochite) del muscolo piccolo rotondo o sullo spazio quadrilatero, scatena dolore urente o lancinante.
La pressione sul nervo, esercitata dall’imprigionamento delle vie nervose, comporta un mancato trofismo neurologico che può causare una lesione permanente: a questa, usualmente, consegue ipomiotrofia o atrofia del muscolo piccolo rotondo e/o del muscolo deltoide; il quadro è piuttosto frequente, con diversi gradi di espressione. Spesso la degenerazione muscolare è a dolore ingravescente che si manifesta soprattutto nell’abduzione e nell’extra-rotazione omerale o nel portare il braccio sopra la testa; i sintomi motorii sono associati a sensazioni dolorose vaghe e parestesie nel distretto sensitivo di competenza del nervo, con intorpidimento e formicolii irradiati lungo il braccio.
Essendo questo tipo di lesione prevalentemente un danno funzionale, espressione di una neuroprassia, si osserva, in genere, una perdita della conduzione nervosa derivante sia alla compressione sia ad eventuali contusioni traumatiche del nervo: la conseguente paresi o paralisi, solitamente, è incompleta e reversibile; il più delle volte, l’offesa anatomica è limitata al solo rivestimento del nervo, mentre l’assone e le altre guaine del nervo sono preservate, permettendo la rigenerazione del nervo stesso.
Nel caso in cui sia possibile intervenire precocemente ed il problema sia trattato adeguatamente, ci sono buone probabilità di ottenere una guarigione completa:
solo laddove si siano verificati traumi ad alta energia o iatrogeni, dipendenti cioè da errori chirurgici che procurano una grave lesione del nervo ascellare, si può osservare la degenerazione del tronco nervoso fino alla completa distruzione (neurotmesi). Questo tipo di danno è difficilmente reversibile, vista l’impossibilità concreta di ricrescita dell’assone: richiede interventi chirurgici mirati sia per rimuovere eventuali fimbrie fibrose, sia per riparare, per mezzo d’innesti, il nervo ascellare.
L’interessamento della porzione inferiore della cuffia dei rotatori, l’insorgenza di debolezza muscolare e la presenza di compensi e reattività muscolari, portano ad una instabilità articolare della spalla: spesso i sintomi conseguenti ad una lesione della cuffia si sovrappongono con quelli della compressione del nervo ascellare, potendo creare confusione e indurre una difficoltà nell’effettuare una diagnosi differenziale.
Il coinvolgimento dei muscoli della cuffia dei rotatori, ed in particolare del muscolo sopraspinato, incrementano l’instabilità articolare: la discinesia fra i vari muscoli agonisti ed i muscoli antagonisti favorisce l’insorgenza di sublussazioni; la distonia del muscolo sottoscapolare, evidenziata dalla presenza di Napoleon test positivo, suggerisce la presenza di un quadro disfunzionale che coinvolge anche i muscoli stabilizzatori della spalla.
che fare?
Nei casi più comuni, ove non si siano instaurati gravi squilibri o iperalgesia, la prima azione da intraprendere è sicuramente il riposo assoluto della spalla e, soprattutto quando si parla di atleti, la sospensione di qualunque attività sportiva per un periodo prolungato (settimane, ma a volte mesi): anche se in genere quest’attitudine migliora i sintomi, spesso non si rivela sufficiente a sanare le reattività muscolari. Mentre per chi svolge attività sportive, è possibile eliminare le sollecitazioni, quando lo sviluppo del problema dipende da contesti professionali, spesso risulta difficile astenersi dall’utilizzare l’arto andando incontro alla cronicizzazione del problema. Ovviamente, per garantire il pieno risanamento, è opportuno intervenire nelle fasi iniziali del problema, prima che si formino alterazioni strutturali o degenerazioni fibro-adipose; questo non significa che non sia possibile agire anche su situazioni consolidate o su manifestazioni croniche, anche tardivamente.
A meno che il danno non sia tale da richiedere un intervento chirurgico, è possibile agire efficacemente sia nelle fasi precoci, sia in caso di cronicizzazione del problema; l’azione del professionista in Kinesiopatia® può rivelarsi risolutiva ed accelerare i tempi di recupero e guarigione, a prescindere dal fatto che si instaurino eventuali collaborazioni con il medico specialista ed il fisioterapista. La possibilità di applicare una valutazione multidimensionale che ispiri l’utilizzo delle tecniche specifiche di questa disciplina, della Kinesiologia Transazionale®, del Cranio-Sacral Repatterning® crea l’opportunità di affrontare il problema da punti di vista differenti rispetto alla valutazione medicale; l’attenzione alla poliedricità causale, la ricerca dei cofattori eziologici e delle spine irritative consente un approccio olistico al problema.
La finalità prioritaria dei trattamenti è di favorire la decompressione del nervo ascellare: l’utilizzo di tecniche di unwinding fasciale, permette la dissoluzione delle restrizioni che limitano il movimento e l’irrorazione dei tessuti: la riacquisizione di una corretta percezione, superando eventuali disestesie, non solo migliora gli scambi metabolici, ma riattiva un corretto trofismo del nervo, favorendone la guarigione.
La mobilità articolare (R.O.M.) è importante per evitare che atteggiamenti compensatori possano incidere sulla genesi della Sindrome del Nervo Ascellare: un esperto professionista in Kinesiologia Transazionale® può valutare la presenza di reattività esistenti fra le componenti del triangolo dei muscoli rotondi; attraverso test muscolari specifici, vengono identificati muscoli che, agendo singolarmente o in gruppo, si comportano da agonista, antagonista o come muscoli sinergici. L’esame dei muscoli stabilizzatori dell’articolazione scapolo-omerale o delle articolazioni che compongono la spalla, di concerto con interventi finalizzati a ripristinare una corretta postura, è un elemento importante per poter ripristinare gli equilibri corporei che influenzano il quadrilatero di Velpeau.
Non è possibile risolvere il quadro sintomatologico senza valutare contestualmente la presenza di una sindrome della cuffia dei rotatori, di una sindrome del sottoscapolare o dell’impingement sub-acromiale; ugualmente l’evidenza di “general adrenal involvement” che esprime un dis-stress cronico o la sussistenza di aspetti somato-emotivi sono solo alcuni degli elementi che devono essere indirizzati per riequilibrare non solo la spalla sintomatica, ma i reali agenti causali alla base della malattia.