ultimo aggiornamento: 1 Marzo 2025 alle 0:43

definizione

Detto comunemente nervo crurale, il nervus femoralis ( o nervus cruralis) è un importante nervo periferico misto, degli arti inferiori, che trae origine dal plesso lombare (contiene fibre nervose delle radici spinali L₂, L₃ e L₄) e che, con le sue branche, innerva la cute dell’inguine, della faccia antero-mediale della coscia, della gamba e della regione dorso-mediale del piede; a livello motorio il nervo crurale controlla i muscoli flessori dell’anca e i muscoli estensori del ginocchio innervando il muscolo ileopsoas, i muscoli anteriori della coscia (muscolo quadricipite, muscolo sartorio) e parte dei muscoli mediali (muscolo adduttore lungo). Sia il termine crurale, sia femorale hanno una etimologia latina, con il significato di “coscia”; il primo da cruralis, derivato di crus (→ gamba e, per estensione, coscia), il secondo da femuralis, derivato di femur (→ coscia).

origine e decorso

Il nervo crurale è il ramo più grande del plesso lombare: origina dalle divisioni dorsali dei rami ventrali L₂÷L₄, all’altezza V^a quinta vertebra lombare attraversa il muscolo grande psoas, raggiunge l’osso iliaco, scorre attraverso il legamento inguinale e raggiunge la coscia e la gamba.

Inizia il suo percorso nell’addome emergendo posteriormente al muscolo grande psoas che attraversa, per poi decorrere lateralmente ed inferiormente verso l’arto inferiore, in profondità nel bacino, rispetto alla fascia iliaca, sopra il muscolo iliaco (che innerva); il nervo crurale, trapassando la parte distale del muscolo grande psoas, si va ad “incastrare” tra questo muscolo ed il muscolo iliaco (posto inferiormente al nervo). Il muscolo grande psoas, che si trova medialmente all’unione dei rami ventrali del plesso lombare che formano il nervo femorale, viene innervato dai rami ventrali che originano da L₂÷L₄.

Dall’addome, il nervo crurale prosegue il suo cammino verso l’arto inferiore passando posteriormente al legamento inguinale, all’altezza dell’inguine; insieme al muscoli sartorio (posto lateralmente), al muscolo adduttore lungo (sito medialmente), al muscolo ileopsoas ed al muscolo pettineo, va a formare il triangolo di Scarpa (triangolo femorale) ove sono presenti, oltre al nervo femorale, l’arteria femorale e la vena femorale (avvolti nella guaina femorale), il canale femorale che contiene i vasi linfatici (in ordine dal più laterale al mediale) ed i linfonodi inguinali profondi: dall’esterno verso l’interno del triangolo dello Scarpa sono identificabili il nervo femorale, l’arteria femorale, la vena femorale con un spazio contenente i vasi linfatici, corrispondente al canale femorale con linfonodo di Cloquet. Il triangolo femorale segna il punto anatomico, superato il quale (a circa 4 cm dal legamento inguinale) il nervo crurale si separa nelle branche della divisione anteriore e della divisione posteriore: le due divisioni del nervo femorale sono distinguibili perché l’arteria cutanea femorale laterale le divide.

La divisione anteriore del nervo femorale ha quattro rami terminali, due motori ( il nervo del pettineo ed il nervo del sartorio) e due sensoriali (il nervo cutaneo mediale della coscia e il nervo cutaneo intermedio della coscia), collettivamente responsabili dell’innervazione sensoriale antero-mediale della coscia.

La divisione posteriore del nervo femorale ha un nervo sensoriale (nervo safeno), quattro rami motori e nervi per le articolazioni dell’anca e del ginocchio (rami articolari). Il nervo safeno è il ramo cutaneo più grande del nervo femorale ed assume questa definizione quando passa attraverso il canale adduttore per poi continuare a viaggiare lungo l’aspetto mediale della tibia fino a circa metà della sua lunghezza dove si divide in due rami: un ramo più posteriore, che termina alla caviglia, ed uno più anteriore che continua lungo l’aspetto mediale del piede e termina all’alluce; è responsabile dell’innervazione sensoriale lungo gli aspetti antero-mediali e postero-mediali della gamba fino all’aspetto mediale del piede .

I quattro rami motori della divisione posteriore del nervo femorale sono il nervo del retto femorale, il nervo del vasto mediale, il nervo del vasto intermedio ed il nervo del vasto laterale; questi muscoli sono i principali estensori della gamba al ginocchio e formano collettivamente il muscolo quadricipite femorale; i rami della divisione posteriore del nervo femorale, denominati nervi articolari, innervano anche le articolazioni del ginocchio e dell’anca: il nervo del retto femorale innerva l’anca, mentre tutti e tre i nervi retti innervano l’articolazione del ginocchio e innervano anche il vasto mediale, vasto intermedio e vasto laterale. I nervi articolari innervano la capsula fibrosa, i legamenti e le membrane sinoviali delle articolazioni, seguendo la legge di Hilton.

funzioni motorie del nervo crurale

Il nervo crurale svolge funzioni motorie innervando i muscoli della compartimento anteriore della coscia che agiscono come muscoli flessori dell’anca e muscoli estensori del ginocchio

muscoli flessori dell’anca

→ muscolo pettineo – innervato dalla branca muscolocutanea mediale (divisione anteriore del nervo crurale), è un muscolo adduttore e flessore della coscia, contribuendo alla rotazione mediale della coscia.

→ muscolo iliaco – innervato da una branca addominale del nervo crurale, assieme al muscolo grande psoas ed al muscolo piccolo psoas, contribuisce alla flessione della coscia verso l’articolazione dell’anca, stabilizzandola.

→ muscolo sartorio – innervato dalla branca muscolocutanea laterale (divisione anteriore del nervo crurale), la sua azione produce la flessione, l’abduzione e la rotazione laterale della coscia, rispetto all’anca, contribuendo alla flessione del ginocchio.

muscoli estensori del ginocchio

I muscoli estensori del ginocchio sono il retto femorale, i tre muscoli vasti femorali ed il muscolo tensore del vasto intermedio: insieme, questi muscoli formano il muscolo quadricipite femorale; la funzione di tale gruppo muscolare è garantire l’estensione della gamba rispetto al ginocchio. L’innervazione degli estensori del ginocchio spetta alle branche della divisione posteriore del nervo crurale (L₂÷L₄) attraverso il nervo del muscolo quadricipite (esclusivamente motorio): è il più voluminoso dei rami terminali e si divide in quattro branche destinate ai quattro capi del muscolo quadricipite femorale.

→ muscolo retto femorale – muscolo bi-articolare della porzione anteriore della coscia, che può agire da flessore d’anca e da estensore di ginocchio: è costituito da due capi muscolari, definiti capo diretto (o fascio diretto, che origina dalla spina iliaca anteriore inferiore) e capo riflesso (o fascio riflesso, che origina dal solco sovra-acetabolare), che si uniscono per formare un ventre muscolare unico che converge in un’inserzione tendinea comune con e altre componenti del muscolo quadricipite femorale (tendine rotuleo).

→ muscolo vasto mediale – origina dal labbro mediale della linea aspra per inserirsi sul margine superiore della rotula e sulla tuberosità tibiale, tramite il tendine rotuleo, comune agli altri capi del muscolo quadricipite femorale; con la sua azione estende la gamba e stabilizza la patella (o rotula) opponendosi alla sua tendenza a lussarsi verso l’esterno: essendo il più importante stabilizzatore dell’articolazione del ginocchio la sua azione è fondamentale per prevenire l’instabilità o financo lussazioni della rotula potenzialmente responsabili di gravi lesioni articolari. La funzione della rotula è di accrescere l’efficacia del muscolo quadricipite anteriorizzando il punto in cui si applica la sua forza di trazione: durante l’estensione della gamba sulla coscia (leg extension), il vasto mediale, seppur sinergicamente con le altre componenti del muscolo quadricipite, è quello che sviluppa la maggior forza.

→ muscolo vasto laterale – localizzato fra il muscolo retto femorale e il tratto ileo-tibiale, sotto il muscolo tensore della fascia lata, origina dalla faccia laterale e dal margine anteriore del grande trocantere e dal labbro laterale della linea aspra del femore per inserirsi alla patella con un tendine comune agli altri capi, agendo come muscolo sinergico nel movimento di estensione della gamba; quando si crea uno squilibrio muscolare nella co-contrazione tra il muscolo vasto mediale ed il muscolo vasto laterale la sua azione, con prevalenza di quest’ultimo, possibile che si crei o accentui la presenza di valgismo dinamico di ginocchio durante la flesso-estensione.

→ muscolo vasto intermedio – posto fra il vasto laterale ed il vasto mediale in profondità rispetto al retto femorale, per questo chiamato anche muscolo vasto profondo, origina dal labbro laterale della linea aspra del femore e dai tre quarti superiori delle facce anteriori e laterali del femore, per fare entesi tramite il tendine comune agli altri capi ed inserirsi inferiormente alla rotula e, tramite il tendine rotuleo, alla tuberosità tibiale; con la sua azione estende la gamba. Studi recenti hanno identificato la presenza di un muscolo distinto dal muscolo vasto intermedio e dal muscolo vasto laterale, che origina dalla parte prossimale del femore (in particolare dalla parte anteriore del grande trocantere) e che distalmente origina un tendine separato che fa entesi a livello rotuleo, anche se può incostantemente unirsi al tendine del muscolo vasto intermedio, a quello del muscolo vasto laterale o ad entrambi): denominato muscolo tensore del vasto intermedio ed è localizzato trova tra il muscolo vasto intermedio e il muscolo vasto laterale; il muscolo tensore del vasto intermedio si allunga sull’aponeurosi del muscolo vasto intermedio e media la sua azione agendo anche come secondo flessore della coscia come muscolo sinergico del muscolo tensore della fascia lata.

funzioni sensitive del nervo crurale

A livello sensitivo, il nervo femorale controlla la sensibilità della parte lato-mediale della gamba, antero-mediale della coscia e lato-mediale del piede; le sue funzioni sensitive spettano alle fibre sensitive della branca muscolocutanea mediale, alle fibre sensitive della branca muscolocutanea laterale, al nervo safeno e alle branche articolari del ginocchio, innervando i dermatomeri che si estendono lungo le innervazioni dei nervi spinali lombari L₂÷L₄ :

→ nervo muscolocutaneo mediale – nervo misto: innerva a livello motorio il muscolo pettineo ed il muscolo adduttore lungo; le fibre sensitive dei rami cutanei innervano la faccia supero-mediale della coscia.

→ nervo muscolocutaneo laterale (divisione anteriore del nervo crurale) – nervo misto: si dirige verso il basso addossato alla faccia profonda del muscolo sartorio, che innerva a livello motorio, per poi, attraverso rami perforanti che attraversano il muscolo stesso, raggiungere la cute anteriore della coscia, provvedendo alla cosiddetta sensibilità cutanea dell’area; la compressione di questo ramo del nervo crurale può indurre una meralgia parestesica, contraddistinta da iperestesia e perdita di sensibilità sulla regione anteriore e laterale della coscia.

→ nervo safeno (divisione anteriore del nervo crurale) – esclusivamente sensitivo, provvede alla sensibilità cutanea del lato mediale della gamba e del lato mediale del piede, potendo essere considerato l’effettivo ramo terminale del nervo crurale; decorre profondamente nella coscia a ridosso dell’arteria femorale, con la quale penetra nel canale degli adduttori per poi uscire dal canale perforandone la parete anteriore e raggiungere la regione mediale del ginocchio, dove si divide in un ramo infrapatellare (o ramo rotuleo), che diviene superficiale, innervando la cute della regione della rotula e l’articolazione del ginocchio ed un ramo tibiale che rappresenta la diretta continuazione del nervo safeno. quest’ultimo ramo raggiunge la gamba e decorre come satellite della vena safena grande, prima lungo la faccia mediale della gamba e poi davanti al malleolo mediale e lungo il margine mediale del piede: durante il suo decorso innerva la cute mediale della gamba, la cute dorso-mediale del piede e l’articolazione talo-calcaneare.

→ branche articolari del ginocchio (divisione posteriore del nervo crurale) – sono tre e provvedono alla trasmissione delle funzioni sensitive provenienti dalla capsula articolare e dalla membrana sinoviale del ginocchio.

disfunzioni del nervo crurale

Come ogni struttura nervosa, il nervo femorale può essere soggetto a insulti (infortuni, traumi diretti al nervo) o compressioni potenzialmente forieri di disfunzioni o patologie, che possono manifestarsi sia a livello della componente motoria, sia della componente sensitiva oppure compromettere entrambe le funzioni del nervo.

La neuropatia del nervo femorale causata da una lesione o da una compressione prolungata, in genere, induce la debolezza della gamba e cambiamenti di sensibilità a livello della coscia: il danno può essere causato da una coltellata, da ferite da arma da fuoco o da una frattura pelvica, può essere danneggiato durante un trauma penetrante alla coscia o durante gli interventi addominali e pelvici o di sostituzione protesica dell’anca.

Lesioni meccaniche, come quelle da stiramento o da compressione, portano all’insorgenza di neuroprassia con conseguente interruzione temporanee delle funzioni nervose; il nervo può essere accidentalmente danneggiato da suture o graffette durante gli interventi chirurgici o può verificarsi un danno ischemico derivante da un flusso sanguigno limitato, spesso dovuto alla compressione. Danni da calore, come può verificarsi durante la cementazione della protesi dell’anca, possono danneggiare i nervi circostanti, fra cui il nervo crurale, senza contare la possibilità che si presentino danni tossici che possono essere causati dall’esposizione a sostanze chimiche nocive.

alterazioni sensitive del nervo crurale

La cruralgia è la manifestazione più frequente a carico il nervo femorale: si manifesta con dolore alla coscia (anteriormente o internamente), formicolio, sensazione di bruciore, debolezza, intorpidimento, perdita di sensibilità; talvolta la cruralgia si associa al mal di schiena dando luogo ad una lombocruralgia.

L’elemento comune nel caso di interessamento della componente sensitiva è l’insorgenza della alterazione o della perdita della sensibilità cutanea (anestesie – parestesie – disestesie) nella parte antero-mediale della coscia, nel lato mediale del piede o della gamba; l’entità del danno dipendono dal punto colpito, compresso o danneggiato del nervo: il declino sensoriale si manifesta sugli aspetti anteriore e mediale della coscia, a causa dell’impegno dei nervi cutanei intermedi e laterali della coscia, mentre la perdita sensoriale sul lato mediale della gamba e del piede fino alla punta dell’alluce (prima articolazione metatarso-falangea), è causata dell’impegno del nervo safeno.

Un altri problema rilevante, da considerare per le potenziali conseguenze, è la perdita del riflesso del tendine rotuleo (riflesso miotatico da stiramento): il nervo femorale (L₃-L₄) è responsabile del riflesso patellare, un riflesso miotatico fasico che consiste nella risposta di estensione della gamba (contrazione del muscolo quadricipite femorale) in risposta ad una distensione del muscolo stesso. Se si percuote con un martelletto il tendine rotuleo del muscolo quadricipite femorale a livello patellare, si causa uno stiramento del muscolo: l’allungamento del muscolo (attivazione dei fusi neuromuscolari presenti all’interno del muscolo stesso), da parte di una forza esterna, determina per riflesso la contrazione dello stesso, e quindi l’estensione della gamba sulla coscia. L’impulso proveniente dai recettori sensitivi giunge, a livello midollare, a neuroni specifici che, da un lato provocano la contrazione del muscolo quadricipite femorale, dall’atro, tramite vie nervose collaterali, inibiscono i muscoli antagonisti, formando un arco riflesso. La dinamica e il funzionamento di questo riflesso miotatico spiega come il muscolo quadricipite femorale nella stazione eretta e nella deambulazione possa mantenere una tonicità adeguata, costante nel tempo, in relazione al suo allungamento o accorciamento: una alterazione del riflesso patellare può comportare importanti effetti negativi sia sulla postura eretta, sia nella deambulazione.

Le patologie iatrogene possono avere un ruolo importante nei deficit sensoriali del nervo crurale; nel corso degli interventi di asportazione della vena safena (safenectomia o stripping della safena), nei soggetti con vene varicose problematiche o per i bypass cardiaci, è possibile che il nervo safeno venga danneggiato essendo la vena safena accompagnata nel suo corso da questo nervo: il danno al nervo, conseguente alla procedura chirurgica, può causare dolore, parestesia o perdita completa della sensibilità (anestesia) del lato mediale della parte inferiore della gamba. Anche l’utilizzo dell’arteria femorale per l’accesso arterioso può causare danni al nervo crurale, con la perdita di funzionalità di uno qualsiasi dei muscoli innervati dal nervo femorale o alterazioni di tipo sensoriale che possono includere le disestesie o le parestesie sulla parte mediale della gamba fino al malleolo mediale..

alterazioni motorie del nervo crurale

Le alterazioni della componente motoria del nervo femorale possono causare diversi problemi a seconda del punto preciso colpito, danneggiato o compresso del nervo stesso: i principali effetti comprendono l’alterata o la totale perdita della capacità di flessione dell’anca (a causa della disfunzione del muscoli iliaco, del muscolo psoas e/o del muscolo sartorio) o di estensione del ginocchio (per l’alterazione funzionale del muscolo quadricipite femorale con la possibile atrofia del muscolo stesso o di una o più delle sue componenti).

Le neuropatie femorali possono verificarsi anche durante un parto vaginale: la posizione di litotomia dorsale, assunta dalla partoriente, in cui la coscia è flessa all’anca e la gamba è flessa al ginocchio, induce la compressione del nervo femorale contro il legamento inguinale, compromettendo l’afflusso di sangue al nervo; alla fine del parto, quando la puerpera tenta di stare in piedi può cadere a terra perché il muscolo quadricipite femorale non è funzionale a causa della perdita della sua innervazione. La contestuale presenza di un piede cadente indica che non si è alla presenza di una vera neuropatia femorale ma piuttosto una plessopatia lombosacrale, possibile anche in caso di parti difficoltosi o prolungati.

il nervo crurale ed il professionista del ben-essere

Le neuropatie o le disfunzioni del nervo crurale sono molto più frequenti di quello che si pensa e possono rivelarsi una sfida per l’artigiano della salute: non solo cruralgie o lombocruralgie, ma anche neuropatie da intrappolamento del nervo femorale, neuroprassia con deficit sensoriali o deficit motori, dolori neurogeni causati da compressione a livello radicolare (ernie, bulging discali, spasmi muscolari della muscolatura paravertebrale …), perdita del riflesso rotuleo sono alcune delle manifestazioni che possono coinvolgere il nervo crurale; esiste una relazione diretta fra le alterazioni del nervo crurale e le manifestazioni od il dolore tipicamente propagato nei dermatomeri o le discinesie a carico dei miotomi interessati, siano esse l’effetto di traumi alla coscia od alle anche, lesioni pelviche od addominali o compressioni radicolari.

Il coinvolgimento del nervo crurale a livello delle prime radici spinali del tratto lombare può essere rilevato dal test di Wasserman, mentre in genere non è evidenziabile tramite il segno di Lasègue, più specifico per l’interessamento delle radici nervose L₄ – L₅ – S₁ e, pertanto più indicato in caso di sciatalgia; la semeiotica permette di evidenziare il declino sensoriale sugli aspetti anteriori e mediali della coscia, a causa dell’impegno dei nervi cutanei intermedi e laterali della coscia o la perdita sensoriale sul lato mediale della gamba e del piede fino alla punta dell’alluce (prima articolazione metatarso-falangea), a causa delle neuropatie del nervo safeno.

L’intrappolamento nervoso può indurre una debolezza della muscolatura della gamba (astenia, ipotono e ipotrofia della prevalentemente a carico della loggia anteriore della coscia), talvolta associata a cambiamenti di sensibilità; l’interessamento della componente motoria, pur essendo talvolta sfumata e poco evidente, può essere evidenziata dall’esame semeiologico dell’arto ove si sospetti una neuropatia motoria del nervo femorale: a seconda del ramo coinvolto è possibile che si verifichi una riduzione dell’estensione del ginocchio o una minor ampiezza della flessione dell’anca.

Nel primo caso è possibile sospettare un coinvolgimento della divisione posteriore del nervo crurale, con ipotonia ed eventualmente ipotrofia del muscolo quadricipite femorale, che a volte può risultare incapace di rispondere alle sollecitazioni, mentre nella seconda eventualità si può sospettare l’interessamento del ramo addominale, visto il coinvolgimento del muscolo iliaco (spesso con coinvolgimento anche del muscolo grande psoas) oppure della divisione anteriore del nervo femorale per la disfunzione del muscolo pettineo e/o del muscolo sartorio: l’utilizzo di del test muscolare kinesiologico si rivela uno strumento prezioso non solo per evidenziare il problema anche nelle manifestazioni subcliniche ma soprattutto per identificare le possibili cause e soluzioni.

Anche il riflesso del tendine rotuleo, di cui il nervo femorale è responsabile, è un indicatore dell’interessamento del nervo crurale, in particolare delle radici spinali L₂ ÷ L₄ (rami primari ventrali); la stimolazione del tendine rotuleo per mezzo della percussione induce, nel testato sano, una contrazione riflessa del muscolo quadricipite femorale per mezzo di un arco diastaltico che coinvolge gli assoni sensoriali che hanno i loro corpi cellulari nei gangli della radice dorsale L₂ ÷ L₄: quando le informazioni sensoriali giungono alle cellule dei gangli spinali della radice dorsale vengono veicolate nel midollo spinale attraverso le radici dorsali e poi passano ai neuroni motori alfa del corno ventrale del midollo spinale (i cui assoni formano il nervo femorale), la cui stimolazione causa la contrazione del muscolo quadricipite femorale.