ultimo aggiornamento: 27 Settembre 2020 alle 23:08

definizione

Regione muscolare, composta da più strati di muscoli e legamenti, di forma romboidale che si estende dalla sinfisi pubica al coccige, chiudendo in basso la cavità addomino-pelvica; lateralmente i suoi confini sono sostanzialmente individuabili a livello delle tuberosità ischiatiche.

Nella donna circonda e sostiene l’uretra, la vescica, la vagina, l’apparato ano-rettale: gli organi si appoggiano sopra al pavimento che si comporta come se fosse un’ amaca, tesa tra sacro e pube; l’insieme dei muscoli contribuisce a formare gli sfinteri anale e uretrale; nell’uomo, sostiene la vescica e il retto ed ha un importante ruolo nel controllo della vescica, del retto e nella sessualità, contribuendo alla capacità erettile. I legamenti pelvici, che hanno funzione di sospensione, contribuiscono con la struttura muscolare del perineo a mantenere in sede gli organi pelvici

anatomia del pavimento pelvico

Il pavimento pelvico rappresenta la struttura di chiusura caudale della cavità addominale, caratterizzata da una parte ossea, da un supporto di tipo muscolare e da elementi connettivali ancorate alla prima, oltre che da una componente viscerale, sostenuta dalle prime due attraverso una serie di interrelazioni complesse: questa struttura non deve essere considerata come una struttura statica, bensì un complesso di elementi che interagiscono in modo dinamico, grazie all’azione combinata della muscolatura, della fascia e della compagine muscolo-aponeurotica; tale equilibrio permette non solo il controllo della continenza urinaria e fecale, oltre al sostegno degli organi endo-addominali, ma permette anche la realizzazione di una sessualità soddisfacente e la normale evoluzione dell’evento nascita.

⇒ strutture ossee delle pelvi

Le ossa piatte del bacino, ischio ileo e pube, insieme al tratto terminale sacro coccigeo della colonna vertebrale, costituiscono il supporto osseo del perineo: le ossa pelviche rappresentano la struttura fissa di origine dei tessuti molli della pelvi; il bacino è la parte più declive del tronco ed è costituito da strutture ossee sulle quali trovano inserzione le componenti muscolo-legamentose del pavimento pelvico:

⇒ anteriormente il pube con la sinfisi pubica;
⇒ lateralmente le due ossa iliache che, tramite le articolazioni sacro-iliache, entrano in relazione posteriormente con il sacro, che a sua volta si articola, inferiormente con il coccige;
⇒ posteriormente, in basso, con l’ischio.

Nell’uomo il bacino si sviluppa maggiormente in altezza assumendo una posizione più verticale rispetto al bacino della donna che si sviluppa maggiormente in larghezza e assume una posizione maggiormente inclinata in avanti; sia nell’uomo sia nella donna, la pelvi contiene organi di grande importanza quali la vescica, il retto e il sigma: accolgono gli organi dell’apparato riproduttore, che si differenziano a seconda del sesso. Nella donna la pelvi ospita l’utero, le tube, le ovaie e la vagina, mentre nell’uomo la pelvi ospita la prostata, i dotti deferenti e le vescichette seminali.

⇒ piani muscolari del pavimento pelvico

Il bacino osseo è chiuso inferiormente da una struttura fibro-muscolare di primaria importanza, denominata pavimento pelvico, che è attraversata dalle parti terminali degli apparati genito-urinari e intestinali cioè uretra, vagina (nella donna) e retto; può essere considerato un complesso di muscoli e fasce, organizzate in tre strati muscolo-aponeurotici, che chiudono inferiormente il bacino, procedendo dal piano più profondo a quello più superficiale:

⇒ diaframma pelvico – assimilabile ad una cupola rovesciata con la faccia superiore concava, rappresenta lo strato più interno del pavimento pelvico, cioè lo strato più profondo: formato dal muscolo elevatore dell’ano con i suoi fasci che costituiscono due suddivisioni definite i muscoli ileo-coccigei e muscoli pubo-coccigei, medialmente ai quali decorre il muscolo pubo-rettale ed il muscolo ischio-coccigeo; tali fasci formano, bilateralmente, due “ventagli”, caratterizzati da una sorta di perno comune, il coccige.

Le due porzioni del muscolo elevatore dell’ano, che di fatto costituiscono un’unica unità funzionale, sono unite centralmente posteriormente in un rafe fibroso denominato rafe ano-coccigeo, al centro del quale si trova il cosiddetto centro fibroso tendineo del perineo, situato tra canale vaginale e rettale (nella donna): sulla linea mediana del diaframma pelvico è localizzato lo hiatus genitale, un’apertura attraverso la quale, nella donna, passano sia il retto, sia la vagina e l’uretra.

Lateralmente, il diaframma pelvico si inserisce lungo il cosiddetto arco tendineo del muscolo elevatore dell’ano, un ispessimento della fascia del muscolo otturatorio interno, rappresentato da un robusto cordone fibroso che scorre dal pube alla spina ischiatica: al di sotto del piano del muscolo elevatore dell’ano si trova la fossa ischio-rettale; innervato dal plesso pudendo (S₃÷S₄), contraendosi, solleva il pavimento pelvico ed agisce come costrittore del retto e della vagina (nella donna).

Schematicamente il muscolo elevatore dell’ano è suddiviso in una porzione anteriore, originata dal pube, costituita dal muscolo pubo-coccigeo, una parte mediana (muscolo ileo-coccigeo) e posteriormente il muscolo ischio-coccigeo: origina dall’osso pubico, circonda la vagina e il retto per agganciarsi al rafe ano-coccigeo, formando la tipica struttura a fionda (fionda pubo-rettale), la cui contrazione volontaria determina la riduzione degli angoli ano-rettale posteriore, vaginale e uretro-vescicale fondamentali per il meccanismo della continenza. Questi muscoli non assolvono solo una funzione di sostegno ma sono anche fortemente implicati nella risposta sessuale: le numerose fibre del muscolo pubo-coccigeo, che s’inseriscono nelle pareti vaginali, sono l’evidenza anatomica delle correlazioni esistenti tra le sensazioni sessuali vaginali e il tono di tale muscolo.

⇒ diaframma urogenitale – chiamato anche trigono urogenitale, rappresenta lo strato intermedio ed è costituito dai muscoli trasversi profondi del perineo, dal muscolo sfintere striato dell’uretra e dai legamenti pubo-uretrali: di forma triangolare, e per questo definito trigono, è situato inferiormente all’elevatore dell’ano, nella porzione anteriore del perineo; il vertice è costituito dalla sinfisi pubica, la base è costituita dalla linea bis-ischiatica, che idealmente unisce le due tuberosità ischiatiche, mentre i lati sono rappresentati dalle cosiddette branche ischio-pubiche (destra e sinistra). Il diaframma urogenitale presenta infine un’apertura sulla linea mediana, attraverso cui passano l’uretra e la vagina.

Il muscolo trasverso profondo del perineo del perineo, muscolo pari e simmetrico, è rappresentato da una lamina muscolare, disposta trasversalmente, che origina dal ramo ischio-pubico dell’osso dell’anca e, divenendo tendineo, si proietta medialmente per andare a congiungersi alla porzione controlaterale, con cui si intreccia lungo la linea mediana, in corrispondenza del centro tendineo del perineo, di cui contribuisce alla formazione. Completa il diaframma uro-genitale il muscolo sfintere striato dell’uretra, muscolo impari formato da fibre striate ad andamento circolare che circonda a manicotto la porzione iniziale dell’uretra rivestendo in parte anche l’apice della prostata nel maschio e la vagina nella femmina; la sua contrazione determina la chiusura forzata dell’uretra stessa, mentre quella dei muscoli trasversi profondi del perineo aumenta la resistenza del pavimento pelvico, mettendo in tensione il centro tendineo del perineo. Entrambi i muscoli sono innervati dai rami del nervo pudendo.

⇒ strato superficiale degli sfinteri – la porzione anteriore dello strato degli sfinteri è anche detta loggia bulbo-clitoridea ed accoglie i corpi cavernosi del clitoride oltre ai bulbi del vestibolo. costituisce il piano più esterno del perineo, del quale fanno parte quattro muscoli

⇒ muscoli ischio-cavernosi – a seconda del sesso, circonda la radice dei corpi cavernosi del pene o la base del clitoride; posteriormente, si fissano sulla superficie interna della tuberosità ischiatica e, decorrendo paralleli alla rispettiva branca ischio-pubica, assumono la forma di una doccia applicata sulla radice dei corpi cavernosi, mentre anteriormente, divenuti tendinei, si perdono, al di sotto della sinfisi pubica, sulla tonaca albuginea dei corpi cavernosi del pene o del clitoride: innervati da rami del nervo pudendo e contraendosi comprimono la radice dei corpi cavernosi, contribuendo all’erezione del pene o del clitoride. Muscoli pari situati inferiormente al diaframma urogenitale, nel perineo anteriore, coperti dalla fascia superficiale del perineo e dal piano cutaneo; occupano una posizione più laterale rispetto ai bulbo-cavernosi.

⇒ muscoli bulbo-cavernosi – detti anche muscoli bulbo-spongiosi, sono muscoli pari situati inferiormente al trigono urogenitale. nel perineo anteriore, coperti dalla fascia superficiale del perineo e dal piano cutaneo; occupano una posizione più mediale rispetto ai muscoli ischio-cavernosi. Presentano notevoli differenze nei due sessi: nel maschio sono situati l’uno vicino all’altro, uniti da un sottile rafe mediano, in modo da costituire una doccia a concavità supe­riore, nella quale sono accolti il bulbo e la parte iniziale del corpo cavernoso dell’uretra; posteriormente si inseriscono al rafe ano-bulbare e al centro tendineo del perineo. I fascetti muscolari, diretti obliquamente in avanti e all’esterno, circondano dal basso in alto il bulbo dell’uretra portandosi sulla sua superficie dorsale dove si intrecciano con i fasci controlaterali; i fasci più anteriori abbracciano anche i corpi cavernosi del pene e la vena dorsale profonda del pene, subito al di sotto della sinfisi pubica.

Nella femmina, chiamati anche muscoli costrittori della vagina, i due muscoli bulbo-cavernosi sono separati l’uno dall’altro, circondando l’orifizio vaginale e la porzione terminale dell’uretra; originano dal centro tendineo del perineo e, portandosi in avanti, coprono le facce laterali dei bulbi del vestibolo fino a raggiungere le radici del clitoride sulla cui superficie si inseriscono, mentre alcuni fascetti circondano il corpo del clitoride abbracciandolo completamente.

Innervati dai rami perineali dei nervi pudendi, contraendosi, determinano una compressione sull’uretra, favorendo la fuoriuscita del suo contenuto (urina o sperma): nel maschio, comprimendo i corpi cavernosi dell’uretra e del pene e la vena dorsale profonda del pene, favoriscono l’erezione; nella femmina, determinano restringimento dell’orifizio vaginale e compressione dei bulbi del vestibolo, contribuendo all’erezione del clitoride

⇒ muscoli trasversi superficiali del perineo – muscolo pari, più sviluppato nel maschio, che si presenta come un sottile nastro muscolare teso trasversalmente nel perineo in corrispondenza del suo asse minore, subito al di sotto della fascia perineale superficiale: origina dalla faccia interna della tuberosità ischiatica e termina nel centro tendineo del perineo congiungendosi con il muscolo controlaterale; data la posizione, costituisce il lato posteriore di un triangolo muscolare situato nel perineo anteriore, denominato triangolo ischio-cavernoso, il cui lato esterno è formato dal muscolo ischio-cavernoso ed il lato interno dal muscolo bulbo-cavernoso. Innervato dal ramo perineale del nervo pudendo, attraverso la contrazione simultanea, mettono in tensione il centro tendineo del perineo.

⇒ muscolo sfintere esterno dell’ano – situato posteriormente, circonda a guisa di manicotto, per due/tre centimetri, la porzione terminale del retto ed il canale anale; è suddiviso in una porzione superficiale, formata da fibre che, posteriormente, si intrecciano lungo la linea mediana e si inseriscono alla faccia profonda del derma, al legamento ano-coccigeo e all’apice del coccige, mentre anteriormente si attaccano al centro tendineo del perineo e al legamento ano-bulbare: alla formazione del centro tendineo del perineo concorrono, oltre alle inserzioni del muscolo sfintere dell’ano, anche quelle mediali dei muscoli trasverso profondo e superficiale del perineo, nonché la fusione delle due fasce superiore e inferiore del diaframma urogenitale ed il rafe ano-bulbare, che dalla porzione anteriore del canale anale si porta al bulbo del corpo cavernoso dell’uretra.

La porzione profonda del muscolo sfintere esterno anale è rappresentata da uno spesso anello muscolare fuso lateralmente con i fasci più mediali dei muscoli elevatori dell’ano, in particolare i fasci che formano i muscoli pubo-coccigei: anteriormente al retto le fibre muscolari si incrociano con quelle dell’altro lato e in parte si mescolano alle fibre dei muscoli trasver­si superficiali del perineo; posteriormente le fibre si intrecciano e si inseriscono prevalentemente al rafe ano-coccigeo.

Innervato dai nervi rettali inferiori e da rami motorii dei nervi pudendi, il muscolo sfintere esterno dell’ano, con il suo tono, mantiene normalmente chiusa la porzione terminale del retto e il canale anale.

⇒ strutture fasciali e legamentose del pavimento pelvico

La fascia endopelvica potrebbe essere immaginata come una “colata” di un collante, fluido e denso, che avvolge gli organi pelvici, addensandosi in strutture pseudolegamentose o francamente legamentose che collegano i visceri alla pelvi mantenendo una “copertura” attorno ad ogni organo e, al contempo, creando spazi che vengono riempiti da tessuto aureolare lasso: la conseguenza di questo sviluppo è la formazione di strutture fascio-legamentose correlate tra loro che trovano il loro fulcro di unione nel centro tendineo del perineo.

La fascia endopelvica costituisce il sistema di sospensione dei visceri pelvici e permette loro di mantenere rapporti anatomici reciproci e, allo stesso tempo, delle connessioni con la struttura ossea del bacino, creando una struttura elastica a tensione reciproca: i visceri pelvici, soprattutto utero e vagina, sono sostenuti da questa struttura fibro-elastica, che si comporta come un’amaca e che rappresenta un continuum funzionale, contenente numerose terminazioni nervose e formazioni vascolari, connettendoli saldamente alla parete pelvica; una fascia endopelvica intatta, continua e normalmente inserita, superiormente e posteriormente, previene l’erniazione degli organi adiacenti in vagina nella stessa misura in cui un diaframma pelvico in buone condizioni previene l’erniazione della vagina e dei visceri adiacenti attraverso lo hiatus genitale.

Delle strutture legamentose di sostegno, la parte più consistente è affidata ai legamenti utero-sacrali, i più craniali, ai legamenti pubo-vescicali ed ai legamenti vescico-uterini nella regione anteriore ed infine ai legamenti cardinali che, assieme ai legamenti utero-sacrali, rappresentano il sistema di ancoraggio posteriore e laterale dell’istmo uterino e della cervice.

considerazioni sulla componente muscolare

Il pavimento pelvico, essendo costituito prevalentemente da muscoli, risente in modo particolare del loro funzionamento, per poter espletare pienamente la propria azione: tutti i muscoli perineali sono principalmente muscoli tonici e rimangono in uno stato di tensione continua e variabile, per la maggior parte del tempo, modulando la propria contrazione in modo da adeguare l’intensità del loro lavoro al variare della pressione intra-addominale, pelvica e rettale; le variazioni di tensione possono essere anche repentine, come nel caso in cui si effettuino sforzi improvvisi, richiedendo un controllo fine e continuo da parte del sistema nervoso, per garantire un’attività muscolare di tipo tonico permane adeguata e proporzionale.

Un allenamento funzionale di questi muscoli dovrebbe quindi essere svolto in maniera tonica o, meglio ancora in modalità tonica-fasica, con contrazioni isometriche prolungate, piuttosto che esclusivamente in maniera fasica, con contrazioni e rilassamento in brevi periodi.

Il massimo dell’allenamento funzionale per i muscoli perineali si ottiene in quelle attività di durata prolungata e di sforzo moderato che impongono un aumento di tensione prolungato in questi muscoli, eventualmente alternati a brevi contrazioni seguite da rilassamento; la camminata ed, in generale, tutte quelle attività che coinvolgono anche gli arti inferiori in maniera costante nella funzione di sostegno o propulsione possono essere utili per allenare il pavimento pelvico soprattutto se, durante queste attività, la tensione nei muscoli perineali viene volontariamente accentuata.