ultimo aggiornamento: 31 Gennaio 2024 alle 11:46

definizione

Il complesso dei tre strati della muscolatura liscia della vescica urinaria che costituisce la tonaca muscolare che avvolgendo la vescica determina la minzione, cioè l’espulsione dell’urina, tramite la propria contrazione: normalmente il muscolo detrusore dell’urina è rilassato per permettere il riempimento della vescica e contraendosi tende a ridurre tutti i diametri della vescica ed a espellere l’urina contenuta, mentre i due sfinteri vescicali sono da considerarsi muscoli antagonisti, che mirano ad impedire la minzione; il musculus detrusor urinae, chiamato anche muscolo detrusore vescicale o muscolo detrusore dell’urina, agisce in stretta correlazione con i muscoli dello sfintere del trigono ed i muscoli dello sfintere urogenitale (muscoli dello sfintere uretrale che avvolgono l’uretra per controllare il flusso di urina), che rilassandosi determinano l’espulsione dell’urina, coordinandosi con i muscoli del pavimento pelvico.

Il termine detrusore (detrusor) deriva dal verbo latino detrudĕre (→ cacciar giù, espellere con forza, scacciare), composto di de– (→ da, via da) e trudĕre (→ spingere, cacciare): è l’aggettivo descrittivo applicabile ad un muscolo che possiede la funzione di espellere un liquido, come il muscolo detrusore lacrimale o il muscolo detrusore vescicale.

descrizione anatomica

Posto in profondità rispetto alla tonaca muscosa ed alla tonaca sottomucosa della vescica, costituite da tessuto connettivo con interposizione di fibre elastiche, il muscolo detrusore della vescica corrisponde alla tonaca muscolare che si caratterizza per i tre strati di fibre muscolari lisce: questi tre strati, in realtà, non sono ben differenziabili ma si compenetrano l’una nell’altra, nello strato più superficiale le fibrocellule muscolari sono disposte in fasci longitudinali, che si intrecciano sotto la mucosa, mentre nello strato intermedio, assumono un andamento circolare e si addensano alla base della vescica intorno all’orifizio uretrale interno, costituendo il cosiddetto sfintere liscio della vescica ed infine, al pari di quello superficiale, lo strato muscolare più profondo è costituito da fibre longitudinali; in corrispondenza dello sbocco dell’uretere, una parte di questo strato muscolare intermedio forma una valvola che impedisce il reflusso dell’urina nello stesso.

Pertanto si può considerare che la tonaca muscolare, assai svi­luppata, sia formata da fascetti di miocellule circondati da abbondante stroma connettivale ricco in fibre elastiche che per la propria funzione vengono appunto definite muscolo detrusore, ovvero svuotatore, della vescica in quanto la cui contrazione determina la minzione; i tre strati sovrapposti della tonaca musco­lare, per quanto non nettamente distinti e che non presentano uno spessore uniforme, sono:

→ lo strato in­terno (o plessiforme), più sviluppato nella parete posteriore del corpo e formato da fascetti di miocellule variamente orientati che si intreccia­no e si anastomizzano in una rete a maglie al­lungate longitudinalmente;

→ lo strato medio (o circolare), composto da fascetti di miocellule ad andamento circolare che avvolgono trasversalmente la vescica, dall’apice alla base, senza soluzioni di continuità e che, a livello del meato uretrale interno, s’ispessisce e prende parte alla formazione del muscolo sfin­tere della vescica;

→ lo strato esterno (o longitudi­nale), più sviluppato nelle facce anteriore e posteriore del corpo, formato da fascetti di miocellule disposti longitudinalmente secondo il maggior asse della vescica: in corrispondenza della base i fascetti muscolari di questo strato conti­nuano in avanti con i muscoli pubovescicali e indietro, soltanto nel maschio, con i muscoli rettovescicali, mentre alcuni fascetti muscolari, attraver­sando lo sfintere vescicale, proseguono lungo le pareti dell’uretra e si intrecciano con i fasci lon­gitudinali della sua tonaca muscolare.

In corrispondenza del trigono vescicale la muscolatura assume un andamento particolare tanto da costituire una formazione a sé stante denominata muscolo trigonale: in questa sede i fascetti di miocellule hanno disposizione prevalentemente trasversale e formano uno strato as­sai spesso; ai lati del trigono i fascetti muscolari piegano in avanti, circondano il meato uretrale interno e contribuiscono, insieme allo strato cir­colare della muscolatura vescicale, alla costitu­zione del muscolo sfintere della vescica che con­tinua in basso con lo sfintere liscio (o interno) dell’uretra, mentre, posteriormente il muscolo trigonale continua con la muscolatura degli ureteri.

azione del muscolo detrusoriale

La contrazione del muscolo detrusore della vescica ed il rilasciamento dello sfintere uretrale sono controllati dal sistema nervoso parasimpatico (nervo pelvico, che origina dai neuroni parasimpatici sacrali, a livello di S₂÷S₄), che favorisce la minzione, mentre dal sistema nervoso ortosimpatico derivano le fibre nervose che inibiscono il muscolo detrusore della vescica e promuovono la contrazione dello sfintere (nervo ipogastrico, che origina dal ganglio mesenterico inferiore a partire da fibre pre-gangliari che derivano dal midollo toracico e dai primi segmenti del midollo lombare, cioè T₁₀÷L₂), con il conseguente riempimento vescicale; normalmente, il riempimento stimola i recettori dello stiramento, presenti nella parete vescicale, a inviare impulsi tramite i nervi spinali S₂÷S₄ al midollo spinale e da qui alla corteccia sensoriale, dove la necessità di svuotamento viene percepita: un volume soglia, che differisce da persona a persona, rende consapevoli della necessità di svuotamento.

Lo sfintere urinario esterno a livello del collo vescicale è comunque sotto il controllo volontario e in genere rimane contratto fino a che una persona non decide di urinare; il centro inibitorio della minzione, a livello del lobo frontale, aiuta a controllare l’emissione delle urine: quando viene presa la decisione di urinare, i segnali volontari nella corteccia motoria iniziano la minzione. Dai centri motori gli impulsi vengono trasmessi al centro pontino della minzione, che coordina i segnali simultanei per la contrazione del muscolo detrusoriale della vescica (attraverso le fibre nervose colinergiche parasimpatiche) e per il rilassamento dello sfintere interno (tramite le fibre nervose alfa-simpatiche) e della muscolatura striata dello sfintere esterno e del pavimento pelvico (fibre colinergiche del sistema nervoso somatico, attraverso il nervo pudendo); nella minzione entrano in gioco anche il torchio addominale e la muscolatura pelvica, ovvero si verifica la contrazione dei muscoli addominali, dei muscolo diaframma respiratorio, del muscolo elevatore dell’ano e del trasverso profondo del perineo ( che provoca l’abbassamento del pavimento pelvico).

Oltre alla normale funzione urinaria, la continenza ed un normale svuotamento vescicale richiedono una normale funzione cognitiva (inclusa la motivazione), la mobilità e la destrezza manuale: la lesione o una disfunzione di una qualsiasi delle componenti coinvolte nello svuotamento vescicale può causare incontinenza o ritenzione urinaria.

normalizzazione della minzione

Il processo della minzione vede il coinvolgimento di diversi elementi, nervosi e muscolari: una qualsiasi disfunzione e/o lesione di uno o più dei componenti coinvolti nello svuotamento della vescica è in grado di dare origine ad alterazioni della minzione, come incontinenza o ritenzione urinaria.

disfunzioni del muscolo detrusore della vescica

In caso di iperreflessia del muscolo detrusore della vescia si possono verificare alterazioni della funzione urinaria: la presenza di contrazioni involontarie della parete vescicale (con o senza emissione di urine, a seconda il grado di riempimento vescicale) è in grado di provocare diversi disturbi di pertinenza urologica quali incontinenza urinaria, pollachiuria, urgenza minzionale (detta anche minzione imperiosa) mentre, nel caso in cui si verifichi una instabilità detrusoriale, cioè la perdita del coordinamento motorio tra il muscolo detrusoriale della vescica e l’apparato sfinterico uretrale, si osserva l’insorgenza di quadri funzionali di dissinergia vescico-sfinterica, cui consegue disuria ed altri disturbi ritentivi; la presenza di areflessia detrusoriale provoca la replezione abnorme della vescica, senza che si attivino gli impulsi neuromuscolari utili ad indurne lo svuotamento (fino alla formazione di un bolo vescicale) con la possibile comparsa di ritenzione cronica dell’urina, aumentato rischio di infezioni, calcoli vescicali e/o calcoli renali, fino a poter creare danni alla funzione renale.

incontinenza urinaria

Con questa locuzione si identifica un disturbo della minzione caratterizzato dalla perdita involontaria di urina, un sintomo comune a molti stati disfunzionali o patologici: pur essendo particolarmente diffusa fra le donne e le persone anziane, in realtà può manifestarsi a qualsiasi età e in persone di qualsiasi sesso; il disturbo può derivare da una varietà di condizioni, che includono danni fisici, invecchiamento, infezioni del tratto urinario, disturbi neurologici o tumori anche se, in realtà, alcune di queste cause possono dare luogo ad un’incontinenza urinaria transitoria, creando disagi temporanei e facilmente risolvibili. L’incapacità di controllare lo svuotamento della vescica è denominata enuresi: spesso questo termine viene utilizzato per descrivere l’incontinenza urinaria dei bambini, dovuta ad un ritardo nell’acquisizione della piena capacità di controllo della minzione, soprattutto nel caso in cui le difficoltà comportino il “fare la pipì a letto” (enuresi notturna), mentre comunemente si riserva la locuzione “incontinenza urinaria” alla perdita di controllo della minzione nell’adulto; occorre ricordare che dopo averla normalmente acquisita da bambini; mentre la continenza, sia nell’uomo che nella donna, è affidata all’azione dei due sfinteri principali (uno prossimale, a livello del collo vescicale, non controllato dalla volontà ed uno distale, localizzato a livello dell’uretra, sotto il controllo del sistema nervoso volontario), l’incontinenza si verifica se la chiusura del collo vescicale è insufficiente (incontinenza da sforzo) o se i muscoli detrusori della vescica sono iperattivi e si contraggono involontariamente e all’improvviso (incontinenza da urgenza).

incontinenza urinaria da sforzo

Detta anche incontinenza urinaria da stress, è caratterizzata dalla perdita di piccole quantità di urina e si verifica quando vi è un aumento della pressione addominale, soprattutto durante attività come il sollevamento o il chinarsi, la tosse o gli starnuti, talvolta anche come conseguenza di semplici risate: ha una netta prevalenza nel sesso femminile sia per la peculiare anatomia del tratto urinario, sia come conseguenza del sistema ormonale specifico della donna

È causata prevalentemente dalla perdita del sostegno che offrono i muscoli ed i legamenti del pavimento pelvico all’uretra, con conseguente ipermobilità uretrale (l’uretra non si chiude correttamente): è Il disturbo più comune nella popolazione femminile, soprattutto come conseguenza della gravidanza e del parto o anche semplicemente come effetto della senescenza dei tessuti che si verifica in seguito ai cambiamenti associati alla menopausa. In genere, dopo il parto, a causa dello stress che il pavimento pelvico subisce durante l’espulsione del feto e come effetto dei cambiamenti subiti durante la gravidanza, quasi una puerpera su due presenta incontinenza urinaria da stress, anche se tale fenomeno è in genere transitorio e regredisce nel giro di alcune settimane, così come il prolasso dell’utero, condizione che si verifica in circa la metà di tutte le donne che hanno partorito, può causare incontinenza; come conseguenza della modifica del profilo estrogenico, soprattutto durante la menopausa, si riscontrano perdite di urina anche se la terapia estrogenica sostitutiva non si è dimostrata utile nella gestione dei sintomi.

Nell’uomo l’incontinenza urinaria ha decisamente una frequenza più ridotta, se comparata con quella femminile; in genere, la causa più comune è l’iperplasia prostatica benigna, anche se il tumore alla prostata e alcuni trattamenti medici rivolti alla sua gestione sono associati a questo disturbo, in quanto in grado di danneggiare o indebolire i muscoli che controllano la minzione.

La senescenza, indipendentemente dal sesso, può provocare l’indebolimento dei muscoli dello sfintere uretrale ed una diminuzione della capacità della vescica, così come l’utilizzo di farmaci (il cui consumo è spesso più frequente negli anziani) come diuretici, estrogeni, benzodiazepine, antidepressivi e lassativi o patologie quali il diabete, l’ipertensione, possono aumentare la necessità di urinare.

incontinenza urinaria da urgenza

In un certo senso, questo tipo di incontinenza può essere associata alla cosiddetta minzione imperiosa, in quanto la caratteristica principale è l’improvviso ed impellente bisogno di urinare, che non talvolta lascia il tempo necessario a raggiungere un luogo idoneo ove mingere, con l’impossibilità di inibire, bloccare o rimandare lo stimolo ad urinare: solitamente è causata da contrazioni improprie del muscolo detrusore, durante la fase di riempimento, ed è caratterizzata da fuoriuscita di grandi quantità di urina; la necessità di urinare, in questi casi, non può essere soppressa volontariamente. L’invecchiamento, l’ostruzione del flusso di urina, lo svuotamento incoerente della vescica e una dieta ricca di sostanze irritanti come caffè, tè, cola, cioccolato e succhi di frutta acidi sono tutti possibili fattori eziologici.

ritenzione urinaria

Quando si manifesta l’incapacità di svuotare completamente la vescica, si parla di ritenzione urinaria: anche se la causa più frequente è la presenza di ostacoli che si interpongono sulla via di deflusso, la presenza di iporeflessia detrusoriale o addirittura areflessia del muscolo detrusore della vescica, provocando la replezione abnorme della vescica, può essere responsabile di ritenzione cronica dell’urina, indipendentemente che il fenomeno sia acuto o cronico: la ritenzione urinaria si manifesta con l’impossibilità di eliminare l’urina, nonostante lo stimolo minzionale sia presente e sempre più intenso, talvolta accompagnata da dolore (soprattutto quando si sviluppa lentamente)

L’incapacità di svuotare completamente la vescica può essere causa di distensione sovrapubica (globo vescicale) rilevabile con la palpazione (o la percussione) e gocciolamento incontrollabile di urina (incontinenza urinaria da rigurgito, conosciuta come “overflow incontinence”, o incontinenza da sforzo); in alcuni soggetti la ritenzione urinaria si presenta con un flusso urinario debole, con frequenti interruzioni, un aumento della frequenza minzionale (soprattutto notturna) e difficoltà nell’iniziare ad urinare.

un approccio olistico nelle alterazioni detrusoriali

I disturbi della minzione possono avere un profondo impatto sul ben-essere (sia esso emotivo, psicologico e sociale) delle persone e, allo stesso tempo, essere espressione non solo di condizioni mediche sottostanti, ma anche disturbi somatici localizzati a livello delle vie urinarie: l’artigiano della salute deve necessariamente considerare eventuali disfunzioni vescicali innanzitutto come sintomi, valutando se debbano essere identificate in espressioni di un disagio o di una disfunzione, se viceversa debbano essere affrontate da un punto di vista medico (indirizzando chi presenta tali squilibri al medico competente) o se, come spesso accade, siano una commistione dei due aspetti.