ultimo aggiornamento: 18 Settembre 2020 alle 18:15

definizione

Perdita di motilità di uno o entrambi gli arti superiori conseguente ad un interessamento del plesso brachiale che si verifica in circostanze collegate al parto: frequentemente è riconducibile ad una trazione esercitata sulla testa del feto, mentre la spalla resta bloccata dal bacino materno (distocia di spalla).

Al momento dell’espulsione del feto, infatti, possono entrare in gioco diversi fattori come  la presentazione del feto, l’esecuzione di manovre tecnicamente inesatte da parte di coloro che assistono all’espletamento del parto o l’utilizzo di strumenti contundenti come il forcipe, oppure una sproporzione tra le dimensioni del feto e i diametri dei canali ossei del parto. Le paralisi ostetriche dell’arto superiore sono quasi sempre unilaterali, più frequenti a destra, ed hanno come fattore predisponente la macrosomia fetale e il parto distocico. Il principale fattore di rischio per la paralisi ostetrica, la distocia di spalla, non può essere prevista ma, una volta riconosciuta, devono essere messe in atto delle manovre, durante il parto, che modificando la posizione della partoriente o quella del feto, permettendo di prevenirne o limitarne le conseguenze.

descrizione

Il fascio nervoso interessato è costituito dai nervi che emergono tra la V^a vertebra cervicale e la I^a vertebra toracica: la lesione può localizzarsi a diversi livelli del plesso brachiale, dalla sua origine midollare fino ai tronchi nervosi secondari, anche se le sedi più frequenti sono i forami di coniugazione e il decorso intrarachideo delle radici; quasi tutte le paralisi dell’arto superiore sono di tipo radicolare.

La varietà più comune consiste in una lesione del tronco superiore del plesso (V^a e VI^a radice cervicale), definita paralisi di Erb-Duchenne (paralisi radicolare superiore), con interessamento dei muscoli della spalla (deltoide e rotatori esterni) e dei flessori e supinatori dell’avambraccio; alla nascita, il neonato si presenta con l’arto superiore interessato immobile sul piano del letto, spalla intraruotata (rotazione interna del braccio) ed in adduzione (accostata al tronco), con estensione dell’avambraccio e del gomito, mentre il polso è pronato e flesso. Il movimento del polso e delle dita sono conservati, ma se si associa una lesione di C₇, il paziente diviene incapace di estendere polso e dita, assumendo il tipico atteggiamento del “cameriere che riceve la mancia” (in inglese “Waiter’s Tip Palsy”). Notevole è il quadro di ipermotilità articolare evidenziabile con il tipico “segno del foulard”: si riesce a portare con estrema facilità la mano del neonato sulla spalla controlaterale, fin dietro al collo.

Una variante meno comune consiste nella lesione del tronco inferiore del plesso brachiale (VII^a e VIII^a radice cervicale e I^a radice toracica), definita paralisi di Dejerine-Klumpke (paralisi radicolare inferiore), che comporta la deformità della mano (“ad artiglio”) per la paralisi dei muscoli estrinseci; è più rara ma anche più grave del tipo Erb-Duchenne, dato che può associarsi un coinvolgimento del complesso simpatico cervicale, con la possibile insorgenza di una sindrome di Claude Bernard-Horner: si manifesta con la compromissione di tutte le funzioni svolte dai muscoli innervati dal nervo mediano e dal nervo ulnare, e da una parte di muscoli antibrachiali innervati dal nervo radiale. Il deficit si estende ai muscoli flessori delle dita e alla muscolatura intrinseca (interossei e lombricali), con conseguente deficit della flessione e dell’abduzione delle dita della mano, mentre la funzionalità della spalla e del gomito è conservata.

Più raro è un interessamento più esteso (paralisi ostetrica di tipo totale o paralisi radicolare totale), quando cioè è coinvolto tutto il plesso brachiale, ovvero tutte le radici da C₅ a T₁, che comporta una paralisi motoria e sensitiva completa: il neonato affetto si presenta con l’arto superiore completamente ciondolante, la spalla innalzata per il prevalere dell’azione del muscolo trapezio e l’assenza di tutti i rilessi osteo-tendinei.

A prescindere dalla localizzazione, la gravità del quadro clinico è influenzata dal tipo di danno che subiscono le fibre nervose: si può osservare neuroaprassia, come conseguenza della semplice distensione della fibra nervosa e blocco temporaneo dell’impulso nervoso, conseguente ad un danno funzionale senza lesione anatomica; in alcuni casi si verifica assonotmesi, cioè l’interruzione del cilindrasse con guaina di Schwann integra, che richiede tempi di recupero più lunghi della neuroprassia. Talvolta si osserva neurotmesi, ovvero la rottura completa del cilindrasse e del neurilemma di uno o più tronchi nervosi  che provoca la mancata rigenerazione autonoma delle fibre.

considerazioni

Le conseguenze della paralisi ostetrica dipendono dalla profondità e dall’estensione del danno, e dalla possibilità di risoluzione spontanea o affidata a un intervento terapeutico.

Nei casi più appariscenti, i sintomi si manifestano alla nascita o nei giorni immediatamente successivi, mentre in altri possono apparire quando il bambino incomincia ad afferrare gli oggetti; nel 75-90% dei casi, la risoluzione del quadro avviene grazie all’intervento di tecniche mirate al recupero funzionale ed all’assunzione di un atteggiamento appropriato dell’arto coinvolto, che favoriscano un eventuale corretto ripristino dell’integrità della fibra nervosa; talvolta si osservano risoluzioni spontanee, viceversa un danno permanente può verificarsi nel 10-23% dei casi.

Lo stiramento delle radici del plesso brachiale, al momento del parto, come conseguenza della distocia di spalla è solitamente accompagnata da un quadro di contrazione o spasmo della muscolatura del collo: questo fenomeno si verifica nel neonato, spesso, come conseguenza di un riflesso miotatico difensivo, che induce una postura antalgica.

Attraverso tecniche estremamente gentili e non invasive è possibile, già dai primi giorni di vita, qualora si abbia il sentore di una paralisi ostetrica o si sia a conoscenza della possibile presenza di un danno, intervenire efficacemente per ridurre non solo i possibili danni a carico delle radici nervose, ma anche le conseguenze delle possibili compressioni derivanti dalla tensione muscolare difensiva dei muscoli del collo, che possono, oltretutto, indurre fenomeni di facilitazione segmentale in grado di coinvolgere sia distretti corporei distali, sia le componenti viscerali; grazie alle manualità del Cranio-Sacral Repatterning^®ed alle capacità di un operatore esperto e competente, l’azione di riequilibrazione a livello locale è in grado di sortire effetti consistenti, facilitando il percorso di recupero: atlas disengagement, unwinding fasciale, in associazione con le tecniche di normalizzazione del ritmo cranio-sacrale, sono da considerarsi scelte di elezione per intervenire sui neonati con disturbi disfunzionali da parto.

Qualora, viceversa, ci si debba confrontare con gli esiti di tali lesioni, consolidate nel tempo la Kinesiologia Transazionale^® offre molteplici strumenti di intervento, per riequilibrare le discinesie e le dissinergie che spesso si rilevano in queste sindromi paretiche.