ultimo aggiornamento: 13 Giugno 2023 alle 11:01

definizione

Conosciuta anche come sindrome obesità-ipoventilazione (o OHS, dall’inglese Obesity Hypoventilation Syndrome), è una malattia caratterizzata da obesità, ipoventilazione alveolare, eritrocitosi, sonnolenza diurna con periodi di apnea di alcuni secondi e notti agitate accompagnate da roncopatia cronica: deve essere considerato un disturbo del sonno rientrante nella categoria delle ipoventilazioni alveolari centrali, derivante dall’obesità severa che causa un’apnea notturna di tipo ostruttivo, spesso associato a russamento, con ipossia (ipossiemia) e ipercapnia in veglia; può evolvere verso l’insufficienza respiratoria cronica.

Spesso viene erroneamente chiamata sindrome di Pickwick anche la sindrome delle apnee-ipopnee ostruttive durante il sonno (OSAS), anche a causa dell’origine dell’eponimo di questa sindrome.

Charles Dickens e la sindrome di Pickwick

La definizione sindrome di Pickwick presenta molti padri, anche se solitamente si ritiene venne coniata dal famoso medico William Osler: la malattia risulta eponima, anche se non ha il nome del primo medico che ha scoperto tale sindrome, bensì al romanzo “Il Circolo Pickwick” di Charles Dickens, del 1837, in cui il celebre romanziere inglese descrive un personaggio non protagonista, “fat Joe”, indimenticabile per i lettori, che dalla storia della letteratura è entrato in quella della medicina come prototipo di un caso clinico.

La descrizione di Joe, “il ragazzo grasso” nel romanzo di Charles Dickens, è infatti una descrizione clinica accurata dell’OSAS nell’adulto, un obeso, con un particolare accumulo di grasso e tessuti sulla faccia e sul collo, che presenta un’eccessiva sonnolenza diurna: un soggetto che si addormenta per periodi molto brevi nel corso di alcune tra le attività giornaliere più noiose, se gli viene data una qualsiasi opportunità di sedere o riposare:

«Dietro la carrozza era strettamente legata una canestra di vaste dimensioni – una di quelle canestre che per una vaga associazione di idee non mancano mai di destare in una mente contemplativa visioni di polli rifreddi, lingue e bottiglie di vino – e a cassetta sedeva, in uno stato di profonda sonnolenza, un ragazzo grasso e rubicondo, che un acuto osservatore avrebbe subito riconosciuto pel dispensiere ufficiale del contenuto della canestra suddetta quando il tempo opportuno per la distribuzione di quello fosse arrivato.» 

Il proprietario della carrozza, invita i membri del Circolo Pickwick a salire in carrozza:

«Venite, signore, montate, vi prego, – disse il signore grosso. – Joe, maledetto ragazzaccio, s’è rimesso a dormire. Joe, abbassa il predellino. – Il ragazzo grasso discese lentamente dalla sua cassetta a due posti, abbassò il predellino, e si fece da lato tenendo aperto lo sportello. […] – C’è posto per tutti, signori miei – disse il signore dagli stivaloni. – Due dentro e uno a cassetta. Joe, tirati da parte per uno di questi signori. Andiamo, su! – e il grosso signore stese il braccio e tirò su a forza prima il signor Pickwick e poi il signor Snodgrass. Il signor Winkle montò a cassetta, il ragazzo grasso gli si inerpicò a fianco e immediatamente si riaddormentò.[…] » 

« – Joe, Joe! – gridò il vecchio signore, quando la cittadella fu presa e assedianti e assediati sedettero insieme a desinare. – Maledetto ragazzo, s’è addormentato di nuovo. Fatemi la finezza di pizzicarlo, signore; alla gamba, sapete; non c’è altro per destarlo; così, grazie. Apri la canestra, Joe. – Il ragazzo grasso, che in effetto era stato scosso dalla compressione di una parte della sua gamba fra l’indice e il pollice del signor Winkle, discese di nuovo dalla cassetta, e si mise a sciogliere la canestra con maggiore sveltezza che dalla sua prima indolenza non si potesse aspettare. […] – Adesso Joe, i polli. Maledetto ragazzo, s’è addormentato da capo. Joe, Joe! – (Vari colpi sulla testa con un bastone, e il ragazzo grasso, con qualche difficoltà, si scosse dalla sua letargia). – Via, date qua i commestibili. – C’era qualche cosa nel suono di quest’ultima parola, che valse a destare completamente il ragazzo dormiglione. Balzò in piedi; e i suoi occhi imbambolati, mezzo affondati nelle guance paffute, si accesero di orrida luce fissandosi sul cibo, via via che lo tirava fuori dalla canestra. – Su, svelto – disse il signor Wardle, vedendo il ragazzaccio che se ne stava in muta contemplazione sopra un cappone dal quale sembrava assolutamente inabile a separarsi. Il ragazzo sospirò profondamente e, dando un’occhiata tenera a quella simpatica grassezza, lo consegnò di mala voglia al suo padrone. […] – Davvero, un ragazzo straordinario – disse il signor Pickwick – dorme sempre a questo modo? – Se dorme! – esclamò il vecchio signore – Va per una commissione e dorme, serve a tavola e dorme. – Strano davvero! – Altro che strano! Io sono superbo di questo ragazzo; non lo darei per tutto l’oro del mondo. Perbacco, è una curiosità, capite! Joe, via questa roba, e dà qua un’altra bottiglia Joe!-

Il ragazzo grasso si scosse, aprì gli occhi, ingoiò il pezzo di pasticcio che teneva in bocca nel punto che s’era addormentato l’ultima volta, e lentamente eseguì gli ordini del padrone, contemplando con aria cupida e molle i rimasugli del banchetto. […]» 

eziopatogenesi

La principale causa della sindrome di Pickwick deve essere ascritta ad una severa obesità (con indice di massa corporea o BMI superiore a 30 kg/m²) correlata ad alterazioni neuro-ormonali e meccaniche della capacità respiratoria: può essere considerata una complicanza dell’obesità severa che provoca ipercapnia diurna ed apnee di tipo ostruttivo durante il sonno, in assenza di altre cause note di ipoventilazione, come, ad esempio, una BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva). Nella patogenesi della sindrome di Pickwick, concorre un’alterazione del sistema leptina-adiponectina; le leptine sono ormoni prodotti dagli adipociti circolanti, che inducono un senso di sazietà stimolando i recettori a livello dell’ipotalamo e, al contempo, agiscono sui centri respiratori centrali per stimolare la ventilazione: un deficit di sintesi della leptina o la resistenza recettoriale alla stessa sono associate all’ipoventilazione cronica.

Il sonno profondo svolge un ruolo chiave nell’insorgenza della sindrome di Pickwick: quando, durante il sonno, si entra negli stadi più profondi del sonno REM o non-REM, i muscoli delle vie aeree superiori tendono al rilassamento, con conseguente occlusione delle vie aeree da parte dei tessuti circostanti; ciò provoca un aumento dello stimolo inspiratorio mentre la pressione laringea (sub-atmosferica) crea un vuoto sufficiente a superare le forze che normalmente assicurano la stabilità delle vie aeree, causando l’occlusione delle vie aeree superiori e l’insorgenza dell’apnea, nonostante la presenza dello stimolo respiratorio.

I fattori di rischio principali della sindrome obesità-ipoventilazione comprendono, in primis l’obesità con particolare accumulo di grasso e tessuti su faccia e collo, anche se la macroglossia (ingrossamento della lingua), la micrognazia (mandibola piccola), le anomalie congenite o acquisite delle vie aeree superiori (in particolare laringe e faringe) possono svolgere un ruolo importante. I soggetti con cranio corto e largo (brachicefali) hanno anche vie aeree più brevi che si ostruiscono più facilmente e sono quindi statisticamente più esposti al rischio di apnee.

Altri fattori predisponenti possono essere le malattie psichiatriche, i disturbi respiratori (asma bronchiale, la broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO), la presenza di russamento o grave roncopatia, la posizione supina durante il sonno, la presenza di ostruzioni nasali, le riniti e le adenoiditi croniche, le infezioni delle alte vie aeree, ipertrofia delle tonsille o di qualsiasi struttura anatomica che possa diminuire o impedire il corretto flusso aereo; il tabagismo può essere considerato un fattore di rischio come l’uso di droghe, alcolici o alcune tipologie di farmaci, poiché queste sostante possono rilassare eccessivamente le vie aeree, interferendo con il normale stato di allerta del sonno.

L’ipotiroidismo, nelle forme gravi, può essere un fattore di rischio in quanto una tiroide ipoattiva è generalmente associata ad un aumento di peso che può divenire significativo; in realtà la relazione tra stato della tiroide e obesità è bidirezionale: se da un lato uno stato di ipotiroidismo influenza il peso e il BMI, anche il sovrappeso o l’obesità influenzano la funzione tiroidea, come è possibile desumere dal fatto che le anomalie della funzionalità tiroidea sono molto diffuse negli individui sovrappeso. Le persone sovrappeso od obese con una funzionalità della ghiandola tiroidea normale tendono, comunque, ad avere un’attivazione anomala dell’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide con conseguenti livelli di ormone tireotropo o TSH elevati.

L’ipertensione arteriosa oltre che essere annoverata fra le possibili cause predisponenti, assieme alla sonnolenza diurna ed alla roncopatia sono spesso indicatori diagnostici, assieme all’obesità di una sindrome di Pickwick.

sintomatologia

Sonnolenza diurna, russamento rumoroso e risvegli bruschi con senso di soffocamento sono fra i sintomi più frequenti, non di rado associati a cianosi, cefalea mattutina (per il rialzo notturno dell’anidride carbonica, scompare dopo qualche ora dal risveglio), risvegli con la sensazione di “aver dormito poco e male”, irritabilità e cambiamenti nell’umore o nel comportamento, ansietà, disturbi della personalità e depressione; durante la giornata, chi soffre di questa condizione, tende ad avere sonnolenza e problemi di concentrazione, oltre a colpi di sonno diurni, con il rischio di incidenti d’auto e sul lavoro, con mancanza di forza e facile affaticamento, ma anche alterazioni della memoria dovute all’ipossia, cioè all’ossigeno intermittente.

Altri sintomi di accompagnamento possono essere tachicardia, aumento della frequenza delle minzioni notturne, pirosi retrosternale (bruciore di stomaco e sensazione di reflusso acido in bocca), forte sudorazione notturna, incubi, difficoltà a prendere sonno durante la notte o insonnia; in alcuni soggetti possono manifestarsi aumento o diminuzione dell’appetito, calo della libido, disfunzione erettile, enuresi notturna.

Può manifestarsi a tutte le età, ma ne 2% delle donne compare dopo i 50 anni, mentre nel 5% degli uomini è anticipata già dai 35-40 anni: nelle donne, questo disturbo è legato alle modificazioni ormonali e alla diversa distribuzione del grasso dopo la menopausa che si può avere nella zona del collo, dove provoca il restringimento delle prime vie aeree; negli uomini, il poco ossigeno potrebbe causare problemi alle cellule che producono testosterone.

Nelle fasi più avanzate della malattia, possono comparire anche ipossiemia cronica, respiro superficiale e periodico, ipertensione polmonare e policitemia secondaria: la compromissione della respirazione può manifestarsi anche con segni di un’insufficienza ventricolare destra e del cuore polmonare cronico che possono esitare nella morte prematura del soggetto affetto da questa patologia.

La sintomatologia della sindrome di Pickwick migliora in modo significativo con il calo ponderale.