definizione

Il dotto linfatico sinistro, generalmente, viene chiamato semplicemente “dotto toracico”, essendo il suo omologo controlaterale (dotto linfatico sinistro) denominato “grande vena linfatica”: raccoglie la linfa della metà sottodiaframmatica del corpo e della metà sinistra della testa e del collo e, parzialmente, quella del torace; è il più grande vaso linfatico del corpo. Poiché il dotto linfatico toracico drena i tronchi linfatici intestinali, trasporta una miscela di linfa e acidi grassi emulsionati (chilo) nel flusso sanguigno.

descrizione

Il dotto toracico ha inizio al davanti della colonna vertebrale, in una regione compresa tra la II° vertebra lombare e la X° vertebra toracica, per la fusione di tre grosse radici, cioè i due tronchi linfatici lombari (destro e sinistro) ed il tronco linfatico intestinale: decorre dapprima con posizione mediana, portandosi poi a destra, per poi salire, con decorso lievemente flessuoso sino a livello della IV° vertebra toracica, ed infine risalire obliquamente verso sinistra, per accedere al mediastino superiore e salire dietro l’arco aortico e la parte toracica dell’arteria succlavia sinistra (tra il lato sinistro dell’esofago e la pleura sinistra), sino alla base del collo ove, piegando anteriormente, a sinistra e quindi in basso, disegna un arco concavo inferiormente, per aprirsi nell’angolo di confluenza della vena giugulare interna sinistra e nella vena succlavia sinistra (angolo venoso). Nel collo, l’arco sorge a circa 3-4 cm (fino a 6 cm) sopra la clavicola e attraversa anteriormente la succlavia e le arterie e le vene vertebrali, nonché il tronco tireo-cervicale ed i suoi rami; è anteriore al nervo frenico e al bordo mediale del muscolo scaleno anteriore, ma è separato da questa struttura dalla fascia prevertebrale e dal tubercolo carotideo, mentre di fronte ad esso, ci sono l’arteria carotidea comune, il nervo vago e la vena giugulare interna.

Nell’addome, a livello della quinta V vertebra toracica, il dotto toracico decorre al davanti della colonna vertebrale, dietro all’aorta, a sinistra della vena cava; nel torace, in cui penetra accompagnando l’aorta attraverso il diaframma, il dotto toracico decorre nel mediastino posteriore, trovandosi ancora anteriormente alla colonna vertebrale, oltre alla quale sale al davanti di strutture muscolari ed alla sinistra dell’esofago fino ad abbracciare, descrivendo un arco, la cupola pleurale di sinistra fino a sfociare nel cosiddetto terminus.

Presenta due lievi dilatazioni: una del tratto iniziale, conosciuta con il termine di Cisterna di Pecquet (dimensione tra 3 a 8 cm di lunghezza e da 0,5 a 1,5 cm di larghezza) ed una, minore, prima del suo sbocco (presente nel 30-40% dei casi).

Il dotto toracico, al suo inizio, è circa uguale al diametro di una penna d’oca, ma diminuisce considerevolmente di calibro nel mezzo del torace e si dilata nuovamente prima della sua fine; generalmente, è flessuoso e ristretto a intervalli, presentando un aspetto varicoso. Non di rado, si divide a metà del suo corso in due vasi di dimensioni diverse che presto si riuniscono o si dividono in più rami, che formano una struttura a plesso.

Ha una lunghezza di circa 36-45 cm e un calibro medio di circa 1-5 mm; presenta poche valvole (da 1 a 20) specialmente all’origine e alla terminazione. La sezione finale è formata nel 66% dei casi da un unico vaso, nei restanti casi è suddiviso in 2-5 branche; nel 7,5% dei casi queste branche formano una rete con linfonodi intercalati. Sfocia nel sistema venoso nella regione dell’angolo venoso sinistro nel 95% dei casi (in realtà si getta precisamente in corrispondenza dell’angolo venoso soltanto nel 50% mentre si getta nella vena succlavia nel 28% dei casi e nella vena giugulare interna nel 87% dei casi); in casi rari sfocia nell’angolo venoso destro (1% dei casi) o in entrambi (4% dei casi).

Il dotto toracico, occasionalmente, si divide nella sua parte superiore in due rami, destro e sinistro: il sinistro termina nel modo usuale, mentre il destro si apre nella vena succlavia destra, in collegamento con il condotto linfatico destro; al suo termine, è provvisto di una coppia di valvole che impediscono il passaggio del sangue venoso nel dotto.

Una valvola di entrata all’interno del segmento di arco è presente nell’80% dei casi e previene il reflusso ematico dall’angolo venoso all’interno del dotto toracico; un meccanismo addizionale, che protegge dal reflusso venoso, è il decorso obliquo della parete del dotto toracico attraverso la parete venosa che determina una protrusione simil-valvolare: nella fase di svuotamento della vena questa valvola si apre e la linfa defluisce all’interno della vena, mentre nella fase di riempimento venoso iniziale, il sangue entra nel dotto toracico, riempie l’ampolla e la sezione di arco prima della prima valvola del dotto. Alla fine della fase di riempimento venoso la giunzione viene chiusa attraverso un meccanismo di tensione, dipendente dalla dilatazione della parete venosa simile alla chiusura dell’uretra quando la vescica è ripiena: poiché l’ampolla e la sezione finale dell’arco del dotto toracico si riempiono di sangue, il segmento terminale del dotto toracico è spesso difficile da distinguere rispetto alle vene circostanti.

La pressione linfatica nel dotto toracico normale è 4÷6 cm H₂O, mentre la pressione venosa dell’angolo venoso è 2÷4 cm H₂O; per la pressione più elevata, una piccola quota di linfa costantemente defluisce all’interno delle vene e questa quota aumenta durante l’ inspirazione, quando la pressione venosa diminuisce ciclicamente di 4÷5 cm H₂O: poiché a questa riduzione di pressione corrisponde anche una simultanea accelerazione del flusso ematico, la linfa viene risucchiata all’interno dell’angolo venoso (effetto Venturi).

fisiopatologia

Nell’adulto, il dotto toracico trasporta dai 2 ai 4 litri di linfa al giorno: quando questo risulta bloccato o danneggiato, può accumularsi rapidamente una grande quantità di linfa nella cavità pleurica, condizione chiamata chilotorace.

I primi segni di un problema al dotto toracico sono rappresentati da un allargamento del linfonodo di Virchow, un nodo linfatico posto nella regione sopraclavicolare sinistra, vicino a dove questo si riversa nella vena succlavia.